□本报记者 崔芳
■村医上门来，血糖下降了
随着温度渐升，陕西省子洲县老君殿镇石畔沟村51岁的加大哥越来越喜欢出门走走。虽然由于身患严重的类风湿，他不得不依靠拐杖才能成行。村医马炳告诉他，像这样多走走，对于改善病情有好处。马炳几乎每半个月要来加大哥家里一趟，教会他不少保健防病知识。
半年前，加大哥面部浮肿越来越严重，经常头晕，喝水也比以前频繁。该镇卫生院组织参合农民体检，加大哥的血糖值吓了医生一跳：空腹血糖20.3毫摩尔/升，超出正常值数倍！“医生确诊我是糖尿病。以前我特别爱吃，啥都敢吃。后来小马就开始经常来家里教我吃药、吃饭。”加大哥表示，按照马医生的要求做，他感觉脑袋越来越轻快，餐后血糖也降到了9.2毫摩尔/升。“见效啦！不过还是有点高，吃饭还是要注意啊！”又一次查完血糖，马炳反复地交代着能吃什么、不能吃什么，并对加大哥“考试”一番才起身告辞。
“加大哥一家6口人，夫妻俩、老人、弟弟、两个孩子。老人和他丧失劳动力，妻子精神异常，弟弟聋哑，孩子正上学……”老君殿镇卫生院院长吴雄飞熟悉绝大多数辖区内贫困户的情况。如今，他成了他们的健康大管家。
2016年10月，子洲县将老君殿镇确定为新农合贫困人口按人头支付制度改革试点。该镇贫困人口的所有医疗参保、公卫项目资金、民政医疗救助资金、社会捐助资金和县大病补助资金以及市县财政预算用于健康兜底的扶贫款等，不再交由县合管办、民政部门等分头管理，而是改为打包划拨给老君殿镇卫生院统一管理。该院既是上述各种资金的管理中心，又是首诊医疗点和慢病管理机构，配合逐级诊疗的相关规定要求，实行补助费用总额预付管理。
“慢病管不好，贫困人口健康状况不佳，医院经费支出就大，盈余就少。”吴雄飞说：“所以我们自觉主动地加大、做实了健康管理，努力提升贫困人口的健康水平。”
距离子洲县800公里外的甘肃省渭源县，也在为贫困人口的健康问题思考破局之道。慢病管理，成了不约而同的策略。
“国家公卫服务项目中的慢病签约管理主要是高血压、糖尿病、重性精神病等。我们将病种范围扩大至20种。此外，我们在各乡镇对患有重大疾病的人员入户排摸、调查的基础上，确定了因病致贫户、精准扶贫户，对他们开展免费健康体检。在全县卫生计生系统抽调医务人员对其中患有重大疾病的人群进行健康教育、就诊指导。”渭源县卫生计生局副局长张建雄表示，这样扶贫模式，旨在提升贫困人口健康水平，防止因病致贫、返贫、加重贫困。
■防病有动力，控费有策略
“防止因病致贫、返贫，是脱贫攻坚这个‘硬骨头’中的‘硬骨头’。要啃下它，慢病管理是不可回避的挑战。”国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员朱兆芳介绍，对慢性病患者开展慢病签约服务管理，帮助慢性病患者防控病情，让他们少得病、晚得病，保持良好的身体状态，尽可能恢复生活生产能力，减少大额医疗费用支出，是减少潜在因病致贫、返贫人群的治根之法。基于这一认知，子洲、渭源等地抓住慢病管理这个“牛鼻子”，可以说是扶贫长远策略。
“我们考虑的还不止于此。”主导上述试点改革的子洲县副县长张西凡表示，老君殿“试验田”的特殊之处还在于，基于它的地理位置和试点对象衍生的“打包策略”。老君殿镇离县城约80公里、道路曲折。去一趟县城要两三个小时，到市里就更不用说了。农民生病小病扛大病拖，除了没钱，还因为路远。“如果新农合等经费按照县级统筹，那里的老百姓对县级、市级医疗资源的利用是低于平均水平的。这就造成了现实的经费使用不均等，医保的共济功能大打折扣。”张西凡说，因此，以镇为单位打包健康相关经费管理，就是为了专款专用，医保力度不被稀释。而由此牵出的分级诊疗的落地，也为国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员顾雪非所赞赏：“大国办医疗，即使是扶贫兜底，也一定不是奢侈的。镇级统筹事实上实现了疾病的分级诊疗，对于经费的合理、有效使用极具意义。”（下转第3版）（上接第1版）#p#分页标题#e#
顾雪非还认为，子洲县将公共卫生经费和基本医疗保障经费的统筹支付，实现了防治的融合，值得称道。“不少地区公卫服务中的慢病管理没有见到效果。健康档案利用率不高，健康指导动力不足，慢病管理积极性调动有限，这都是按数量、人头付费难以解决的挑战。而防治打包的方式，倒逼基层医疗卫生机构自发树立防病控费理念、落实为积极行为。”
而张西凡的“小算盘”还打着，结合试点的经费管理模式改革，不但提高乡镇卫生院经营、管理、技术水平和服务积极性，还可能进一步提高医院实力和医务人员的收入。“原来是越偏远地区越穷越吸引不到医学人才。这次我们还琢磨，有没有可能改变窘境，由此吸引到合格医学生过来、留下。真正为分级诊疗夯实基础，实现良性循环。”
■健康扶贫要遵循卫生规律
在老君殿试点运行半年后，张西凡根据初步测算结果也对试点有了更大的底气。“资金不会穿底，会有一定结余。我们要尽可能把这些结余资金留给卫生院。”张西凡认为，没有以财政支出的大幅扩增为前提和基础，这样的改革模式对于贫困县尤其具有现实意义和可复制性。
在关注上述改革的专家看来，更多的配套措施亟待完善，不少挑战也等待着克服。朱兆芳提示，加强贫困人口的慢病签约管理，需在县乡村协作服务组织、防治信息互联互通和防治经费统筹保障等方面进行配套保障。如在实施过程中，还应注意防止县级医院出于竞争目的垄断资源；通过统筹使用公共卫生和基本医保经费的补偿和考核设计，明确各级职责，有效激励，保障慢病签约管理的可持续性，防止经费管得过死，挫伤医疗机构的积极性等。
“健康扶贫不是力度越大越好，补助越多越好。要有智慧、动脑子，不然会扭曲医疗行为。”顾雪非直言，从这个意义上讲，一些地区对于贫困人群疾病的“大包大揽”，拍脑门、喊口号式的全免费或是将补偿率提高到难以承受的高度，极可能扭曲医疗行为，加剧不合理诊疗，最后只能沦为一时的政绩工程。扶贫不仅仅是解决经济问题那么简单。对于长期扶贫来说，就像“皇帝的新装”，不可持续。
“上述慢病管理模式正好相反。它从追求政绩角度来看有可能是最慢、最难见效。但从尊重扶贫和卫生规律来说，这是靠谱的。”顾雪非指出，这一模式面临的挑战还包括：要克服短视、扛住短期压力，把眼光放长远。此外，长效机制需要建立更为科学、完善的管理、监督、评价机制。“把钱交给医疗机构了，怎么判定它做得好不好，如何避免它不干事却挣钱，如何通过管理调动积极性，怎样通过监督规范诊疗行为，尽可能提高服务质量……这些都是最难，也是成功的最坚实保障。”