4月8日，北京市正式实施医药分开综合改革，在京所有医疗机构取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费，通过政策联动下的“平移”方式，推动医院利益格局调整和激励机制的改变。与其他地方的公立医院改革方式不同，北京的“套路”有其特定的历史背景和城市特点。这一模式如何酝酿成形，又将怎样重构首都医疗服务格局？   4月8日，北京市医药分开综合改革全面实施。3600余家医疗机构全部取消药品（不含中药饮片）加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，医疗服务价格也进行了“有升有降”的调整。图为北京协和医院医护人员在向患者解释医改新政。CFP供图 □本报记者 姚常房 特约记者 姚秀军
■医事服务费挑起医改大梁
“早在2010年，北京市就按照综合改革、政策联动的思路，研究医药分开改革方案。”原北京市医改办主任、发改委委员韩晓芳说，改革之初，设计思路不仅仅是增量式的单一专项改革，而是着眼于影响全局的体系性、机制性问题。所以2012年北京出台的试点方案不仅以医药分开为突破口，在5家大医院取消了药品加成，而且推出了包括补偿机制、运行机制、管理体制、服务模式等6大方面的综合改革任务，在财政、医保、价格、编制、医院管理及收入分配等方面都出台了一系列改革新政。
“改革的思路和方法非常重要。在兼顾医务人员、老百姓、医疗机构三者利益的原则下，顺着患者负担不增加、医院收入不减少、医保资金负担能承受的改革路径，提出了总量平衡、结构调整的具体方法，把虚高的药品、检查、耗材等价格降下来，把体现劳务价值的价格升上去，改变扭曲的激励机制。改革的前期测算就是按这种思路进行的。”韩晓芳说。谈及此，她还略有遗憾地表示，在当时环境下，时机还不太成熟，所以大方案并没有落地，只有医事服务费打了前站。
谈及医事服务费，经历此次改革的当事人都有一种发自内心的骄傲，不仅仅因为它贴着“北京原创”的标签，更在于它“能用比较简单的办法解决复杂的难题”。据悉，医事服务费的名称，参考了当时比较流行的药事服务费，但医事中的“事”内涵更为丰富。
北京市卫生计生委副主任钟东波解释说，医事服务费补偿的成本范围，远远不止是挂号等管理服务，还包括了医疗服务和药事服务。“相对于药品加成政策，医事服务费具有7大突出的制度优势：激励机制不同、医疗机构补偿效果不同、费用增长空间与费用影响不同、对医疗安全质量的影响不同、医疗行为调整与监管难度不同、医务人员的感受不同、医疗资源配置效果不同。无论是从试点阶段看，还是从全面推广的情况看，医事服务费的促进分级诊疗和院内层级诊疗的效果十分明显，到大医院开药的患者明显少了，专家号中疑难重病患者的比例明显增加，更多的疑难病患者有机会看上专家号。”钟东波说。
将医事服务费直接与补偿药品零加成挂钩，“平移”医院原有药品加成收入的做法，正是北京医改的不同之处。通常试点城市的做法是在全面取消药品加成后，公立医院相应减少的收入由医疗服务价格调整、政府财政补偿、公立医院自行消化3条途径，按照不同的比例共担。“不能让医院承担改革成本，‘平移式’改革既不依赖财政补贴的增加，也不增加患者费用，却能改变医院的激励机制。”韩晓芳说。
2012年，医药分开试点最先从首都医科大学附属北京友谊医院开始，取消了1500多种药品的加成，设立了医事服务费。
可以说，试点医院普遍有压力。“根本问题未完全解决，单纯建立医事服务费很难完全弥补取消药品加成收入给医院造成的影响，没有真正切断医生和药品之间的利益关系。”该院一位负责人表示。另一个压力则跟现在后加入的其他3600多家医疗机构一样：医务人员忐忑、患者不理解。不过，“早改晚改，都是改。”北京朝阳医院理事长封国生说：“那还不如趁早改。不过，这次新加入的医疗机构，压力可能不会那么大。”这不仅仅是因为有试点经验，更重要的是，此次无论从方案设计还是具体措施的落地上，很多问题都在一步步明确，而且解决问题的机制更加灵活。#p#分页标题#e#
■“属地化推进”挪开绊脚石
作为敲门砖的医事服务费预热了医药分开改革，也试出了改革中的绊脚石。据了解，2013年下半年，北京市医改相关部门对“医药分开”试点的评估报告显示，从北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京天坛医院和北京积水潭医院等5家试点医院的运行效果看，单纯的价格“平移”政策不能消化改革增加的成本，如果大范围推进，势必会加大各级财政压力。
而北京“医药分开”的制度设计并没有增加财政负担。那么问题出在哪？有专家表示，“其他联动改革，是时候动真格的了”。当年，《北京市公立医院改革试点方案》曾提出，推广“医药分开”过程中，要对公立医院逐步建立起新的价格补偿机制，而单纯的一项医事服务费是远远不够的。
于是，自2014年起，医药分开改革开始加速联动其他措施。最突出的表现就是韩晓芳口中的“大尺度”改革文件浮出了水面。那就是2014年出台的北京市《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》。在这份文件里，2017年几项主要的改革几乎都能找到对应。
遗憾的是，虽然2014年的文件与今年出台的改革方案在思路等方面高度一致，但是说好的“全面推广试点经验”在一次次爽约中徘徊了好几年。韩晓芳笑言，那段时间“自己成了没有信用的人”。一位长期关注北京医改的资深专家表示，这其中关键问题之一是北京医疗卫生管理体制特别复杂，属地化改革难度太大。
众所周知，北京是全国优质医疗资源最集中的城市之一，其医疗机构隶属关系也极为复杂，包括中央系统、市区两级政府卫生局、教育系统、部队系统等，业内称作“八路大军”。其中，公立三级医院共有66家，而市属医院仅占22家，也就是说全市2/3的三级医院，北京“管不着”。
但当改革到了一定时候，再不推不行了。“环境变了，全社会有了更加统一的认识。”北京市卫生计生委主任方来英说。于是，北京市成立了医药分开改革协调小组，国家有关部委、军队、武警和北京市共同组成协调机制，在市级层面建立了医药分开综合改革工作小组，12个部门参加；建立了由市级有关部门、各区、军委后勤保障部卫生局、武警后勤部卫生局、中国医学科学院、北京大学医学部等组成的归口管理机制，将参加改革的3600多家医疗机构划分为24个归口管理系统进行组织。
北京医改的属地化推进就这样在天时地利人和的形势下，跨出了实质性的一步，全市3600多家医疗机构齐步走。
另一个不能忽略的连接点就是药品流通领域的改革。取消药品加成后，药品变成了实实在在的成本，医院将不得不更加注重压低药品和耗材成本，而这必将引起医药流通领域的深刻变革。
其中，北京对目前使用的4971种药品在阳光采购平台统一采购。具体采购中，全部药品“平进平出”，实行零差率销售。据北京市医院管理局相关负责人介绍，取消药品（中药饮片除外）15%的加成，叠加上药品阳光采购8%的降幅，药价平均的降幅将达到20%。以首都医科大学附属北京地坛医院治疗肝病用量最大的药恩替卡韦为例，两种品规（一盒7天量），通过阳光采购，价格分别从169元和140.8元下降到78元和46.84元，降幅分别达到53.8%和66.7%。此外，对以往一些常常面临断货的短缺药品，阳光采购平台则不再设置全国最低参考价，通过市场的作用保证短缺药品供应。对于超出阳光采购候选目录的，且临床必需又不能替代的45种药品，医管局要组织统一议价。
财政投入也是医院关注的重点。“在医药分开问题上，财政一分钱不给。不过这并不意味着财政不加大投入。”韩晓芳说，财政要花钱买机制。比如，北京市在市属医院建立了以公益性为核心的绩效考核体系，财政补助与其挂钩，与亏损额、人头费脱钩，按照公益性考核结果补偿。#p#分页标题#e#
相比较于市属医院，此次改革中，央属医院等对政府投入的落实更加期盼。“医院是相对被动的一环，但是相信政府会根据运行情况应该会给予相应的支持。希望政府能在人员费用、仪器设备维修等方面给予持续稳定的支持。”作为此次改革的积极响应者之一，北京大学第三医院院长乔杰如是说。
值得一提的是，“医药分开”改革之初，就同时配套了医保“总额预付”改革，旨在废除公立医院以药补医带来的大处方、过度用药、滥用检查及高值耗材等积弊，压住医院逐利冲动。
■找到撬动利益的支点
改革越深入，波及面越广，利益调整触及核心的需求就越迫切。从最初站在全局角度设定改革方案，到多年持续的增量改革推进，再到从众多专项改革中适度抽离，重新着眼于影响全局的体系性、机制性问题。北京医改围绕“利益”二字串联起了一条明晰的改革路径。北京市发改委副主任、医改办主任燕瑛总结：由试点探索到全面覆盖，由单项突破到综合推进，由增量改革到存量改革，由形成框架到制度建设，最终实现由打好基础到提升质量。
医务人员是公立医院改革的主力军，调动医务人员参与改革的积极性是公立医院综合改革的重要方面。而要想真正调动医务人员积极性，离不开薪酬制度改革的深化。不过，这一点也被公认为难题。如何优化薪酬结构，落实公立医院分配自主权，如何让医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，如何落实医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励等，都需要北京不断探索。
方来英透露，北京将在市属公立医院扩大工作人员控制数额管理试点，开展职称制度改革试点。同时，推进公立医院主要负责人薪酬制度改革，探索院长年薪制。
需要特别指出的是，北京在具体的改革方法论上，找到了一个撬动利益的支点，那就是打包定价、打包付费。韩晓芳认为，按项目定价，最大的弊病在于对医院来讲，项目越多定价收入越多，如药品加成政策就有鼓励医疗机构多开药、开贵药的导向。而打包定价方式，比如按病种打包、按服务单元打包、按康复效果打包等，可以促使医院主动降低相关成本。所以，按项目定价应该逐步过渡到打包定价为主。
韩晓芳强调，有升有降，只是价格改革之一。医改说到底要改政府，改定价机制和方式，以及价格管理制度。以打包项目为主，建立一个新的定价机制，否则在原有老路上，改革遥遥无期，而且社会效果值得商榷。