□本报记者 孙梦
业内专家指出，医务人员推动临床路径积极性不高的原因有很多，但最根本的还是缺乏激励手段。尤其在按项目付费的前提下，医院收费项目越多，收益越大，“削减不必要服务”的临床路径无疑会给医疗收入带来影响。推进支付方式改革，尤其是基于按疾病诊断相关分组（DRGs）的付费改革，给服务提供者带来基于节约成本而提升效益的驱动力，显得尤为迫切。
■路径与支付相伴相生
“要想提升医方对路径的依从性，不动经济杠杆是不行的。”国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生政策评价与技术评估室主任赵琨指出，按项目付费的支付模式下，医院主动运用临床路径“自我约束”的动力不足。
临床路径和支付方式改革究竟有何内在联系？华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院陶红兵教授说，这要从二者“诞生”之时说起。
“20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元。而到80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。”陶红兵说，为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的利用率，美国开始实行按诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs－PPS）。医院在为病人提供医疗服务前，已知付款的数额，只有当提供的实际服务费用低于DRGs－PPS标准费用时，才不会出现亏损。医院为了生存，必须去探索和研究低于DRGs－PPS标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。
陶红兵说，1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的计划开展诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。此种模式受到了美国医学界的高度重视，逐步得到应用和推广。后来，人们将这种模式称为临床路径。
“由此可以看出，临床路径和费用支付手段从一开始就相伴相生。而且，如何在费用标准确定的情况下，提供更合理有效的医疗服务，既减少成本又不降低质量标准，也是临床路径设计的初始动因。因而，在目前我国按项目支付制度没有改变的情况下，要服务提供者先制定临床路径以应对支付模式变革，其结果是很难保证的；只有同步进行支付方式改革，才能激励医疗机构应用路径的主动性。”国务院参事、国家卫生计生委DRGs质控中心主任邓小虹说。
■结余留用激发控费热情
实际上，2010年卫生部医政司在全国临床路径管理试点中期总结会议中就曾明确指出，临床路径管理需要与医疗保险支付制度相衔接、相配套。一些零星的探索和试点也陆续展开。
陕西省安康市汉滨区健康促进所所长侯运新介绍，汉滨区第一医院作为世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展研究项目试点单位，于2010年10月启动相关试点。该项目在县医院探索实施临床路径管理，同步建立合理的医疗服务补偿机制，完善医疗服务监管制度，以达到规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的目的。“汉滨区第一医院选择了单纯性阑尾炎、卵巢良性肿瘤等12个病种，在英方专家组的指导下开发临床路径。试点病种临床路径项目分为必选项和可选项。医院和医保、新农合管理部门商定测算付费标准时，以必选项目按100%计费，可选项目按30%～40％计费，合计为该病种总费用。这样一来，医院成本控制得越好，结余越多；可选项目选择得多，结余资金就会越少，甚至亏损。”（下转第2版）（上接第1版）
自2013年10月起，国家卫生计生委卫生发展研究中心联合英国国家卫生与临床优化研究院（NICE），继续选取脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血和慢性阻塞性肺疾病及其主要合并症、并发症，在汉滨区等4个地区的县、乡、村医疗机构间试点疾病预防、治疗、康复医疗服务诊疗路径一体化管理，并同步推进支付方式改革。#p#分页标题#e#
“前后5年多以来，试点病种的患者次均自付费用降幅最低12.1%，最高达38.8%。”侯运新说，有了临床路径做保障，当地医疗机构在控费的同时，质量标准并未随之下降。如今试点虽已告一段落，但由于有了支付方式改革的支持，医务人员应用临床路径的热情依然高涨，汉滨区第一医院的路径覆盖病种已达80余种，进入路径病人约占出院病人的50%。
2011年8月，北京市开始试点应用按病种分组（DRGs）付费，在6家三级甲等综合医院首批试点108个病组。实行DRGs付费制度限定医疗费用后，多家试点医院纷纷改进和加强临床路径应用，避免出现为控制成本而忽略医疗质量安全的问题。“试点以前，许多医院也做过临床路径，但许多路径堪称‘超豪华版’诊疗方案。启动DRGs付费试点后，医院自觉就会‘精简’路径内容，为诊疗操作‘减负’。”邓小虹说。
■临床路径不能唱“独角戏”
作为预付式支付方式改革的模式之一，DRGs近年来受到国内医疗界瞩目。根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度，每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以为每个组制定不同的价格。然而目前，在全国层面，DRGs还尚未与医保支付方式改革有效对接，而仅仅发挥了部分绩效评价功能。
“一版相对科学、稳定的DRGs付费方案，需要经过5年左右的磨合，在此期间，各病组的权重、费率需要持续调整。”邓小虹说。记者了解到，上述北京市的DRGs试点自开展以来，还未对费率进行过调整，试点医院DRGs病例的收益，也从最初的基本盈利状态，变为目前普遍面临“冒顶”风险。不过，记者了解到，《全国按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费规范》即将出台，这意味着DRGs收付费体系将有“国家版”。
“临床路径需要配套的支付方式改革，并平衡好各方的利益。患者应受益，医务人员要受到激励，医保和新农合资金也要得到安全、有效使用。这些涉及各方利益的协调甚至博弈。改革唱主角的不是作为‘终末端’的各级医疗机构，而是影响和制定政策的相关部门。”赵琨说。