□本报记者 孙梦

　　虽然临床路径应用已经显现出积极效应，但从全国范围来讲，这一管理工具并没有想象中那么“叫好又叫座”。一些医院推进临床路径，是出于地方主管部门的行政指令和等级医院评审要求；而一些医生则认为临床路径实施对于医院整体治疗水平并无多大提升，仅起到规范、限制作用。

　　■路径并不是“万金油”

　　摆在记者面前的，是某医疗机构老年内科部分病种及合并症的发生统计数据：这一年，该科室收治慢性支气管炎98例，有合并症的65例，合并症发生率为66.33%；高血压52例，有合并症的41例，合并症发生率为78.85%；冠心病54例，有合并症的39例，合并症发生率为72.22%……

　　“一般来说，外科以手术治疗为主，开展临床路径相对容易，尤其是择期手术。而内科疾病以慢性病为主，且并发症、合并症高发，无疑增加了路径设定的难度及变异系数。”面对并不被“好看”的统计数据，上述医疗机构老年内科负责人感慨临床路径在内科难有用武之地。

　　从临床路径推广之初，就一直存在“临床路径不适用大医院”的说法。一位知名专家说，三甲医院收治的患者中，病情复杂、伴有合并症的比例较高，复杂病种个体差异较大，制订标准治疗方案非常困难，而且在实施中变异的因素较多，不仅增加了医务人员的工作量，安全性也难以科学界定。

　　针对上述观点，一些受访者表达了不同看法。“医护人员在处置各种疾病时，都需要一套时间点明确的规则和有计划性的服务实施流程，这正是让医务人员适应临床路径管理的意义所在。”北京市朝阳医院党委副书记梁金凤说。

　　北京世纪坛医院副院长闫勇指出，临床路径适用于大多数病因清楚、诊断明确、治疗方案系统化的病种，而对于少数不适于路径的病种，也不用生搬硬套。既要遵循通用的规范化诊疗指南和权威文献中的证据，也要考虑自己医院的实际，“循”好自己的“证”。

　　预先设计好的诊疗路径也可能在实际执行中发生“变异”。“许多人在意变异的存在。其实，临床路径出现变异很正常，变异率只是一个统计数字，临床疗效和患者安全才是最重要的。在实际操作中，临床路径远比想象中灵活，并非一遇到变化就要退出路径。”济宁医学院附属医院血管外科主任孙自强说，医院可以制定“子路径”来减少变异率，同时也给医生更多的选择空间。复杂病症的患者也并非就不能应用路径，如慢性静脉曲张病人在入院期间并发活动性心绞痛，这时，“主要诊断”就变为心绞痛，应以这一诊断入径，待到心绞痛平稳或处置完成之后，再“跳”到静脉曲张的路径继续开展治疗。

　　■要有内部激励政策

　　“在临床路径推广前期，由于认为降低患者住院费用必然减少科室业务收入，我们医院有超过30%的科室主任采取敷衍态度，甚至拒绝实施临床路径管理。”某三甲医院医务部门负责人说，在我国现行的医院管理模式中，医疗质量和安全状况并非影响科室收入的主要因素。在目前医务人员对临床路径的认识还有待提升的情况下，医院若无相应的配套政策提高医务人员积极性，会让临床路径管理工作推进困难。

　　国内已有一些医院不仅认识到了激励的重要性，还付诸了实践。据恩泽医院（台州恩泽医疗中心下属医院）护理部主任陈姬雅介绍，该中心为更好地激励下属医院开展临床路径管理，每季度会按照入组例数、入组率、入径评估等14项指标对各医院开展评估，对路径实施情况进行等级评定，并予以认可激励。比如，对于单病种管理效益突出的项目，予以部门3000元～10000元奖励；对季度质量评估结果为优秀良好者每例补偿40元～60元。“2010年～2015年，全中心共发放临床路径专项奖励753.89万元。”陈姬雅说。#p#分页标题#e#

　　■患者配合也很重要

　　2016年6月底，患者徐先生在浙江省台州医院接受了胃肠道息肉手术。徐先生告诉记者，在他入院的前一天，手机App上接到一条提示信息，清晰地列出了接下来4天的诊疗安排。

　　记者在徐先生的手机上看到，点开“入院第一日”的下拉菜单，可以看到“入院常识”和“胃肠道息肉简介”两部分内容。“入院第一天，医生会到您床边询问病史，工作人员护送您去做心电图、胸片等术前检查，您需要掌握正确留取大小便标本的方法。”

　　记者在医院的信息化系统中还看到，徐先生于6月28日19时27分阅读完之后，系统还留下了他的阅读记录。徐先生觉得，诊疗计划消减了自己对手术的恐惧感。

　　采访中，有医务人员也向记者表达了担忧：“疾病治疗受到患者自身病情复杂程度、医院内部管理流程等多方面影响，任一环节都有可能出现异常。”一位县妇幼保健机构的助产人员说，由于医患互信不足，若向患者发放临床路径诊疗计划告知单不能按照时限和要求完成诊疗活动，医务人员担心自己会被置于被动的境地。

　　还有受访者表示，临床路径的顺利开展，离不开患方的积极配合。一些产妇或家属为追求“生辰八字”而选择挑时间剖宫产等，就会影响相关科室或医务人员的工作安排。患者符合出院标准不出院，或未达到治疗效果要求出院，对药物、检查或手术治疗的方式、时机迟疑不决等，都实实在在地影响着路径的实施。